口唇口蓋裂とは

口唇口蓋裂とは、何らかの原因で胎生の初期に口唇と口蓋の癒合がうまくいかなかったために起こる先天性の病気です。原因としては、遺伝的な要因と母胎内での種々の環境的な要因の両方が関連して、ある一定の閾値を越えると口唇口蓋裂が発生する、いわゆる「多因子しきい説」で説明されています。日本人では、500－600人の赤ちゃんに1人の割合で発生するといわれています。

治　療

口唇口蓋裂治療では、一貫治療という考え方が大変重要です。一貫治療とは、患者様の成長、発育に応じて、適切な時期に適切な治療を行うことで、この治療は患者様の顎顔面の成長と発育を観察しながら、各専門知識を統合して治療方法と順序を検討し、これに基づいて治療計画を立案することが極めて重要です（右図）。また、この一貫治療は患者様の顎顔面の成長発育が終了するまで継続して行われます。

1. 生後早期

   出生後のすぐに、①哺乳障害と②呼吸障害といった問題が見られることが多いです。

   • ①哺乳障害は口蓋裂があるために口腔内を陰圧にできず、吸啜ができない（吸えない）ことが原因です。哺乳障害に対しては、哺乳床（ホッツ床とも呼びます）の装着と口蓋裂専用乳首を用いた哺乳指導を行っています。哺乳床は上顎の型採りを行って作ります。また、口蓋裂専用乳首には、チュチュの口蓋裂用、ピジョンのP型等各種メーカーから口蓋裂専用の乳首が発売されています。

   • ②呼吸障害の多くは小下顎症が原因です。小下顎症により舌根が沈下する（後方へ落ち込む）ことにより上気道が閉塞する状態になります。ロバン症候群（ロバン・シークエンス）はこの典型例です。緊急避難的には、エアーウエイの挿入や気管挿管などが必要ですが、舌を前方へ誘導する目的で、同じく哺乳床装着により改善が図れることが少なくないです。

2. 口唇･口蓋裂一次治療(初回形成術)

   口唇形成術は、生後3か月、体重6kgを目安に行っています。当科では主に、ミラード法に小三角弁を加えた方法を用い、症例により三角弁法を用いることがあります。自然で、機能的な口唇を形成するために、特に口輪筋の配分、処理に留意し、さらに可及的に人中（鼻の下にある2本のすじ状の高まり）ができるように努めています。また、鼻の形態に関しては、曲がっている鼻中隔と鼻翼基部（小鼻の付け根）の位置の修正のため、鼻孔底部の種々の筋や弁の処理に工夫を加えています。両側性口唇裂の場合は、原則的には左右2回に分けて手術を行い、3か月おいて反対側の形成手術を行っています。

   

   口蓋裂の場合、言葉の問題が重要な課題ですが、正常な言語機能を獲得するためには、鼻咽腔閉鎖機能を獲得することが第一です。この鼻咽腔閉鎖機能とは、軟口蓋が持ち上がる動きと、咽頭が狭くなる動きとを併せて鼻咽腔を閉鎖する運動です。この機能により、肺からの呼気を鼻へ漏れずに口の中にためて（口腔内圧を高めて）音声とすることが可能となります（上図）。鼻咽腔閉鎖機能を獲得するために、軟口蓋を持ち上げる筋肉の再建と、軟口蓋を咽頭へ近づけることにより閉鎖しやすい環境を作ることが手術において重要となります。手術時期に関して、口蓋裂の手術は、将来の顎発育に悪影響を残し、早期に行うほど顎発育への影響が大きいと言われています。一方で、2語文が出る前には手術を済ませておくことが正常な言語機能獲得のためには有利です。したがって、1歳６か月前後に行うようにしています。体重の目安は10Kgです。手術方法は、言語成績に有利なプッシュバック法を当科では主として用いています。

3. 言語治療

   口蓋裂の手術後3～6か月頃より、言語発達に応じた言語訓練を行っています。3～4歳頃までには鼻咽腔閉鎖機能を評価し、鼻咽腔閉鎖不全が認められる場合は、スピーチエイドやパラタルリフト・プロテーゼ等の発音補正装置を用いた訓練を行っています。この鼻咽腔閉鎖機能を評価するために、鼻咽腔ファイバースコープ、ナゾメータ等の専門の検査機器を用いています。また、平成14年より“言語外来”を開設し、言語治療の充実を計っています。

   当科で一貫治療を受けている口蓋裂患者様の約90％が、就学前の時期までに正常な鼻咽腔閉鎖機能と構音機能を獲得できるようになっています。

4. 口唇、外鼻二次修正術(就学前)

   就学前の時点で、口唇、外鼻の形態を評価し、必要ならば修正術を行っています。この時期の修正は、顎発育に悪影響を及ぼさない範囲とし、あくまでも小修正で、最終的な修正は成長終了後に行います。

5. 矯正治療

   主として永久歯萌出後から本格的な矯正治療が開始されます。口唇口蓋裂の患者様によく見られる上顎劣成長に起因する咬合異常、顎変形は矯正科とタイアップして診察、治療を行っています。

   口唇口蓋裂に見られる問題は、上顎の前方と側方への発育不全と、顎裂と呼ぶ歯茎の欠損（側切歯と犬歯付近に見られる歯槽骨の欠損と歯の欠損）です。まず、上顎に矯正装置を付け、上顎の側方への拡大を行なっていきます。十分に側方へ拡大できた後、次の顎裂部骨移植術を行います。

   また、この時期には、必要に応じて上顎骨仮骨延長術や、上顎骨急速拡大等の手術的な手法を組み入れ、早期の咬合と、上下顎間関係の改善に努めています。

6. 顎裂部骨移植術

   口唇裂に伴って側切歯、犬歯のあたりに顎裂という歯槽骨の欠損が存在します。10歳前後に顎裂部へ骨移植（多くは腸骨からの移植です）を行うことにより、歯槽骨をつくります。埋伏して萌出してこない側切歯や犬歯の萌出誘導が可能となるだけでなく、側方拡大を行った上顎骨の永久保定ともなります。すべて自分の歯で綺麗で、かつ機能的にも良好な咬合（歯並び）形成が可能となり、現在では一貫治療の中で欠かせない治療法となっています。また側切歯、犬歯が欠損している患者様も多く、骨移植を行うことにより同部へのインプラント（人工歯根）の植立が可能となります。

7. 咬合の形成、完成

   主として矯正科において、咬合形成が行われます。最終的には第二大臼歯の萌出を待って、エッジワイズ装置を用いて緊密に咬合が仕上げられます。上下顎の発育に大きなアンバランスが見られる場合は、顎矯正手術により骨格と咬合の再建を行うことがあります。

   顎裂部に相当する側切歯等の欠損に対してはインプラントや歯の移植等を行っています。

8. 口唇、外鼻二次修正術

   最終的な口唇、外鼻形成術は成長が終了した時期、おおよそ高校生から大学生の時期に行います。必要ならば、耳介軟骨移植術や複合組織移植等により外鼻形成を行っています。また、両側性口唇裂の場合は、下唇反転有茎皮弁を用いた再建も行っています。

なお、1７歳まで、本院における上記の治療（インプラント治療を除く）は自立支援医療（育成医療）が適応できます。
口唇口蓋裂についての質問がある方はこちらまで。

顎変形症とは

顎変形症とは上あご（上顎骨）または下あご（下顎骨）あるいはその両方の大きさや形、位置などの異常によって、咬みあわせの異常をきたしている状態をいいます。多くの場合，顔面の変形を伴います．具体的には，下の歯が上の歯の前方へ出ている下顎前突症（俗にいう“うけぐち”）や，下の歯がひっこんでいる下顎後退症あるいは上顎前突症，かみ合わせの面が傾き，顔が非対称になる顔面非対称，などが含まれます．原因についてははっきりしたことはわかっていません．

治療方法

外科的矯正治療とよばれ，歯の矯正治療と手術（顎矯正手術，骨切り術などといいます）を組み合わせて行います．

歯の矯正治療は矯正歯科で行い，外科手術は当科（口腔外科（再建系））で行います．治療方針の決定は両科でカンファレンスを行ったうえで決定します．

代表的な手術方法

下顎枝矢状分割術：下顎枝といわれる下顎の骨の部分を外側と内側の2枚に分割し，ずらした状態で骨片を固定します．最も適応範囲が広く，術後成績も安定しています．当科での平均手術時間は2時間40分，平均出血量は157mlです．

下顎枝垂直骨切り術：下顎枝といわれる下顎の骨の部分を垂直方向に分割し，ずらしますが，骨片の固定は行わず，上下の歯をしばって（顎間固定といいます）術後約1週間口が開かないようにして，咬み合わせを固定した状態で骨の治癒を待ちます．適応範囲はやや狭く，顎間固定による気道閉塞のリスクがありますが，顎関節症状の改善にも効果があります．当科での平均手術時間は１時間51分，平均出血量は90mlです．

上顎LeFort I型骨切り術：上顎の骨を鼻孔の部分で骨切りし，ずらした状態で骨片を固定します．上顎に対する手術では最もよく用いられます．下顎骨に対する手術と同時に行われることが多く，当科での平均手術時間は上下顎合わせて4時間21分，平均出血量は442mlです．

オトガイ形成術：オトガイ部（下顎の顎先）の骨を分割し，前後あるいは左右にずらした状態で骨片を固定します．補助的に行う手術で，より自然な顔貌を得るために行います．当科での平均手術時間は約40分，出血量は少量です．

当科での治療の特徴

外科的矯正治療の患者様は全身的には健康で，若い方が多くを占めます．QOL（生活の質）をよりよくするためにこの治療をうけられるのですから，当科では安全性と確実性に重点をおいて治療方法を決定しています．

例えば，術後の顎間固定についてですが，可能性は低いながら気道閉塞による窒息の恐れがあります．当科では下顎に対する手術では下顎枝矢状分割術を優先して採用し，骨片間を強固に固定することで術後の顎間固定を行わないようにしています．顎間固定を行わなくとも，当科独自の顎関節位置決めシステムにより，術後成績は極めて安定しています（第52回日本口腔外科学会で報告）．

さらに，治療成績の向上をめざして，3次元画像解析や睡眠時呼吸解析などを行い診断に役立てています．

治療の御相談

外科的矯正治療に関する問い合わせはこちらまで．yamada@md.okayama-u.ac.jp

口唇口蓋裂治療では、一貫治療という考え方が大変重要である。一貫治療とは、患者の成長、発育に応じて、適切な時期に適切な治療を行うことであり、さらに、この治療は患者の顎顔面の成長、発育を観察しながら、治療順序を検討し、これに基づいて治療計画を立案することが極めて重要である。また、この一貫治療は患者の顎顔面の成長発育が終了するまで継続して行われる。

1. 顎関節症

   顎関節は左右の耳の前にある関節で、頭蓋骨と下顎骨をつなぐ重要な関節です。炎症や腫瘍、外傷など様々な原因によって顎関節が影響を受けると、顎関節部の雑音や痛み、そして開口障害が出てきます。顎関節の病気の中で一番多いものは、これら三つの症状を呈し、慢性の非炎症性の病気である顎関節症です。顎関節症は一般に顎関節を構成している骨の形態に異常があるもの、顎関節の真ん中にある関節円板に異常があるもの、下顎を動かす筋肉に異常があるもの、関節包や靱帯に異常があるもの、その他の五つに分類されています。顎関節症がなぜ発生するかは不明な点が多いのですが、不適切な噛み合わせや慢性的な外傷などの様々な局所的原因や精神的ストレス、慢性疾患などの全身的な原因あるいは誘因が考えられています。治療は各種検査を行い、原因を探り、薬物療法、理学療法、マウスピースに似たスプリント療法などを行います。

2. 慢性関節リウマチ

   慢性関節リウマチによる顎関節炎では、顎関節が変形して開口障害や噛み合わせの不具合がおきてきます。病状が進むと顎関節が高度に破壊されて、下顎骨が後方に移動し顔の形や噛み合わせが変化して食物をかみ砕くことが出来なくなったり、呼吸がし難くなります。すなわち睡眠時に呼吸が停止したり、大きないびきをかいたり昼間に傾眠傾向が出るなどの睡眠時無呼吸症候群の原因となります。この様な時の治療法としては呼吸や咀嚼の状況を検査し、重症の場合は当科で開発した顎関節の全置換術が有効になります。

近年、歯科インプラントを用いての喪失した歯の審美的•機能的回復をはかる治療が急速に普及しています。当科でも1995年から積極的に歯科インプラント手術やインプラント埋入前の骨移植術などを行ない、良好な成績を残しております。

また地域開業歯科医院、病院歯科口腔外科とも密に連携をとりながら萎縮した顎骨への骨移植、仮骨延長術などの骨造成術をはじめ、インプラント手術前のCT診断、インプラント体の顎骨への埋入手術などを行なっています。

口腔外傷、口唇口蓋裂、口腔腫瘍など口腔外科疾患術後の喪失した咬合機能回復のための歯科インプラント治療を行なっています。

世界最先端の癌治療を行っている米国MDアンダーソンがんセンターやメモリアルスローンケタリングがんセンターでは、口腔を含む頭頸部癌治療において、医師である頭頸部外科医や形成外科医と歯科医が連携し、手術治療を行っている。本邦においては、口腔癌が医師である耳鼻科医と歯科医である口腔外科医の両者が治療を行っていた関係上、両者の口腔を含む頭頸部癌の合同手術の報告は、ほとんどない。当科においては、医学部の耳鼻科腫瘍グループや形成再建外科（木股教授）と協力し、米国がんセンターをモデルとした耳鼻科、形成外科、口腔外科の３科合同手術を実施し（水川、他、岡山医誌119:267-272,2008）、現在も合同手術は、継続中である。また、岡山大学病院初となる口腔癌切除後の血管柄付き腓骨皮弁におけるインプラント治療を咬合義歯科と連携し、行った。

さらに岡山県歯科医師会と連携し、当院口腔外科再建系および病態系が協力し、過去１０回にわたり岡山県民に口腔癌検診を実施し、現在も活動は継続中である（水川、他、岡山歯誌25:1-4,2006; 水川、他、岡山歯誌26:21-24,2007）。

歯、口、顎、顔面の外傷（口の内外の裂傷、歯の脱臼や脱落、顎の骨折など）に対して開口障害や咀嚼障害などの機能障害を残さず、また歯並びや顔面の審美性を考慮して適切な治療を行っています。

通常成人の歯は28本あります。上下顎それぞれ、左右に7本づつ生えています。8番目の歯は18歳以降に生えてくるため、親が知らない時に生えてくることから一般的におやしらず（親不知）と呼ばれています。学術的には第3大臼歯、智歯といい、噛み合わせに関与していないことが多い歯です。

一番奥に生えている親不知は清掃しにくく不潔になりやすく虫歯にもなり易いとされています。また、親不知の前に位置する歯（第2大臼歯）の清掃不良を引き起こし同歯が虫歯になる原因になります。また、ばい菌が感染症を引き起こし、顎の腫れ、痛み、発熱、発赤、開口障害などを引き起こします。ひどくなると摂食障害、気道閉塞を引き起こすこともあります。

治療法としては抜歯が第一選択です。ただし、痛み腫れなどの急性症状が出ている時は、麻酔も効きにくいので化膿止め、鎮痛剤などにより炎症を抑えてから抜歯をする必要があります。

抜歯後にも痛みや腫れを伴いますので、一度症状の出た親不知は大事においておく意味がないなら、抜歯することをお勧めします。理由は、一時的に急性症状が治まっても、体調が悪くなった時に再度急性症状が出る可能性が高く、再燃時にはさらに悪化する可能性が高いからです。

歯並び、口の中や顎、顔の形が原因で起こるいびきや睡眠障害（睡眠時無呼吸症候群）に対して、アプノモニターなどを用いた診断と治療を行います。